"Hay una gran necesidad de mayor respaldo a las provincias que están más apartadas a los centros urbanos como Darién y Bocas del Toro", sostuvo Nacchio. Darién, pese a su humildad y falta de recursos demostró gran corazón y se llevó el título de equipo más disciplinado.
La apertura de una sala de hemodiálisis en el Hospital Susana Jones Cano (San Judas Tadeo) ha sido una de las medidas contempladas, pero a criterio del Dr. César Cuero, es un paliativo temporal por que las causas del hacinamiento están fuera del control de la Institución.
Cuero precisó que el 70 % de los enfermos de insuficiencia renal crónica terminal procedente de enfermedades como la diabetes melitus y la hipertensión arterial, y coincidió con el doctor Rodríguez en la urgencia de políticas preventivas.
Cuero, un nefrólogo egresado de la Universidad de Panamá y especializado en la Universidad de El Valle, en Colombia, revela que "al sistema están ingresando mensualmente de 8 a 10 pacientes", lo que se traduce en unos 120 pacientes al año, según nos dijo.
Semblanzas: Eso indica que se puede haber incrementado en 140?
Dr.CC: El año pasado fueron un poquito más de 120, entre 8 a 10 por mes, y cuando lo suma da un poquito de mas de 120.
Dr.CR.: Una pregunta que cabe aquí es cómo podemos hacer para evitar que mayor cantidad de pacientes accesen o lleguen a este estado terminal.
Semblanzas: Es un problema casi socioeconómico en el país?
Dr.CR: es un serio problema de salud, de política de salubridad, de política de Estado, de educación a la población, de romper paradigmas. Muchos hombres aquí en Panamá, hipertensos, se dicen "bueno yo tengo hipertensión emotiva"; eso no existe, es una falacia: o eres hipertenso y te tratas o no lo eres y estás maltratado, y eso afecta a la larga tus organismos y acabas en insuficiencia renal. Lo mismo la diabetes, el diabético recibe un control deficiente, por ignorancia, por falta de educación, porque no hay programas eficientes que eduquen a la población.
Dr.CC: Se estima entre 15 y 20 años de una hipertensión arterial mal controlada para que ellos puedan tener efectos en los órganos blancos que llamamos nosotros, uno de ellos el riñón. El principal es el corazón. Cuando a estos pacientes comienzan a tener una función inadecuada de los riñones, ya usualmente hay una función inadecuada a su vez, del corazón y puede tener a su vez lesiones a nivel de la retina. Pero en este proceso no todos los pacientes van a llegar a la insuficiencia renal crónica en las mismas condiciones. Hay pacientes que van a llegar con un corazón muy dilatado, malo. Hay pacientes que van muy deteriorados. Pero nosotros, primero no somos Dios, somos médicos, nuestro deber es mantener y salvar la vida de nuestros pacientes en lo posible, y se dan las facilidades para que estos pacientes puedan entrar entonces a un programa de diálisis, a pesar de que nosotros sabemos que su condición cardiovascular es delicada, y obviamente también en esto entra en juego la presión de la familia. Porque cuando nosotros sentamos a la familia y le decimos que su familiar tienen una condición cardiovascular muy delicada y la probabilidad de que el en cinco años esté en hemodiálisis es muy baja, los familiares dicen "mire Doctor haga todo lo que tiene que hacer por él". Entonces ya nosotros sabemos lo que va a pasar al cabo de un año de un año y medio. Esto le da un marco de referencia a Usted para que se entienda por qué a veces los pacientes plantean de que hay una mortalidad alta en la Sala de Hemodiálisis. No es que haya un mal servicio, sino que esto tiene su génesis en lo que le estoy planteando.
Semblanzas: No es la calidad de la diálisis lo que cuestionan los pacientes, de hecho piensan que es excelente, pero la expliación del Dr Cuero se produjo luego que le hiciéramos referencia a la preocupación de los nefrópatas por la cantidad de muertos que se registran en la sala. Una lista que me entregaron estos daba cuenta de 23 muertos entre los meses de noviembre y diciembre del año pasado, pero las estadísticas del departamento de nefrología no solo niegan la información, sino que la situan en 13, y que tales muertes ocurrieron como sigue :
enero 2004-----------------------------------------3
febrero 2004---------------------------------------4
marzo 2004----------------------------------------2
abril 2004------------------------------------------2
mayo 2004-----------------------------------------2
junio 2004-----------------------------------------0
julio 2004-------------------------------------------1
agosto 2004----------------------------------------2
septiembre 2004----------------------------------3
octubre 2004--------------------------------------2
noviembre 2004----------------------------------5
diciembre 2004-----------------------------------8
enero 2005-----------------------------------------5
total -----------------------------------------------39
Para Cuero el desmesurado crecimiento de los pacientes de diálisis va unido a que no hay un plan nacional de atención a los pacientes diabéticos y a los hipertensos, que ataque la raíz del problema, que es la prevención.
Semblanzas: Y eso a quién corresponde?
Dr.CC: Bueno eso corresponde a las autoridades de salud a nivel nacional. Si nosotros tuviésemos un programa de prevención de estas dos enfermedades, no tendríamos las complicaciones finales de ella. Lamentablemente el servicio de nefrología atiende una de las complicaciones finales. Los colegas cardiólogos y cardiovasculares atienden otra, las complicaciones cardiovasculares. Pero si nosotros lográsemos manejar preventivamente estas enfermedades no ocurriría esto.
Semblanzas: ¿Cuál es la correspondencia entre los que entran y los que salen del sistema?
DrCC: Nosotros no transplantamos pacientes a la misma velocidad a la que ingresan a diálisis. Los pacientes, gracias a Dios, no fallecen a la misma velocidad que ingresan. Siempre va a haber balance positivo a favor del ingreso de los pacientes y de allí viene el hacinamiento. Nosotros estamos transplantando de 3 a 4 pacientes por mes en los mejores meses. El promedio está en 2.5 pacientes transplantados por mes. Puede registrarse un fallecimiento variable, que va de uno a tres pacientes. Si lo vemos así estamos hablando, en promedio, de unos 5.5 pacientes que egresan del programa contra 10 pacientes que ingresan.
Semblanzas: Para el ingeniero y empresario David Ocallagan, paciente nefrótico, una desidia ensombrece la atención a los pacientes, fundamentalmente en el sector de los médicos. Ël fue un paciente transplantado, pero a los ocho meses de la operación, la triple terapia de los medicamentos le produjo un cáncer por el que perdió sus ingertos. Fue el primer panameño al que se le transplantaron en el país, exitosamente, los dos riñones, pero con la consecuencia antes anotada, que, según nos dijo, es una en un millón. Desde ese momento entró en la sala de diálisis peritoneal, primero, y en la de hemodiálisis después.
Ocallagan, uno de los pocos pacientes que se atrevió a identificarse, cuestiona la ausencia de médicos a las horas de las citas. Estas, proyectadas mensualmente, deben producirse las ocho de la mañana, pero regularmente se dan a las 11, dijo.
Cuestiona el debido aseo que requiere el área, y estima necesario la mayor cantidad de explicaciones del médico al paciente sobre cómo funciona su nueva situación, y debe incrementarse el personal médico y de enfermería, nos dijo.
Tanto Ocallagan como otros tres pacientes con los que conversamos hicieron énfasis en la necesidad de una atención personalizada, una meta que en las actuales circunstancias parce muy distante.
Semblanzas: Cuántos nefrólogos hay a nivel nacional?
Dr.CC: En nuestro país no hay suficientes nefrólogos. En nuestro servicio somos seis, uno en Chiriquí, uno en Aguadulce, uno en Colón y en el Susana Jones Cano, y los nefrólogos pediatras que son 4, que trabajan en el hospital de especialidades pediátricas. Esa es la fuerza laboral de nefrología que hay en la Institución, que obviamente no es suficiente para esto.
Semblanzas: Pero la atención personalizada juega un papel decisivo por lo menos en la estabilidad psicológica del paciente ¿no?
Dr. CC: No necesariamente, porque ellos permanecen cuatro horas en la sala de hemodiálisis y se le brinda la atención de hemodiálisis al paciente. De tal suerte que cuando nosotros revisamos al paciente mensualmente, porque todos estos pacientes son atendidos una vez al mes por el colega que está atendiendo a los pacientes de hemodiálisis, en los laboratorios se refleja la atención que se les está dando. Eso por un lado, y por otro lado tenemos que recordar que las máquinas que utilizamos nosotros son máquinas de última generación que ayudan muchísimo al manejo de estos pacientes. Si Usted tuviese la oportunidad de hacer esta misma entrevista en algún lugar de Estados Unidos, Usted se sorprendería de que hay cien pacientes en una sala dializando al mismo tiempo. Que hay un nefrólogo que le pasa revista al paciente hoy pero a ese mismo paciente no le va a tocar revista hasta la siguiente semana, y que no hay suficiente enfermeras para ello y todo está tecnificado y son las computadoras las que vigilan las diálisis de los pacientes.
Semblanzas: Pero como no estamos en Estados Unidos, y aunque así fuera el deber sería buscar nuevas y mejores alternativas, el hacinamiento de la sala ha provocado que en más de una ocasión el proceso de diálisis se baje de las cuatro horas correspondientes a tres horas y media, según nos dijo Norberto Muñoz, de la ANPIRCT.
Semblanzas: ¿Y en EEUU no se considera fundamental el trato personalizado?
Dr.CC: La atención personalizada , el trato humano nunca va a ser reemplazado por nada. Yo no le estoy justificando el que no se le de una atención personalizada a los pacientes. Una cosa diferente. Nosotros somos médicos y siempre insisto en esto, y nuestro deber no es solo salvar vida sino darle atención con calidez a los pacientes.
Semblanzas: ¿Entonces cree el Dr Cuero que la Institución debe encaminar sus esfuerzos hacia garantizar una atención personalizada a los pacientes?
Dr.CC: Claro que si, en la medida en que se pueda, pero nosotros nos estrellamos con la barrera de la carencia de enfermeras. No es que la institución no las quiera dar, es que no hay enfermeras de donde sacar, para poder meterlas en la sala de diálisis.
Semblanzas: Clínicamente es correcto la dialización nocturna.?
Dr.CC: El proceso de dialización nocturno se da aquí de una forma irregular, pero se da en otros lugares porque algunos pacientes prefieren dializarse en la noche porque trabajan de día. El hacer las diálisis en las noches no tiene una implicación clínica. El problema aquí no es ese, el problema aquí es que las máquina trabajan 24 horas al día, y si las máquinas trabajan 24 horas al día, el personal, que ya hemos dicho que es limitado, también tiene que cubrir esas 24 horas al dia.
Semblanzas: Pero doctor la pregunta es si clínicamente es correcta la dialización nocturna?
Dr.CC: Eso no tiene ningún implicación clínica si el paciente se dializa de día o de noche. El problema no es ese. El problema es que ningún paciente se tiene de dializar a la una de la mañana. Ese es el problema. El problema es que ningún nefrólogo tiene que estar cubriendo paciente de diálisis a la una de la mañana. El problema es que ninguna enfermera tiene que estar trabajando a la una de la mañana con pacientes de diálisis ambulatorios crónicos que deben estar programados en el día.
Semblanzas: En un pliego de quejas y peticiones de varios pacientes, entregado a las altas autoridades de la Caja, se cuestiona la dialización nocturna. Uno de los pacientes que nos la hizo llegar nos dijo que clínicamente está comprobado que la dialización nocturna es lesiva al paciente porque variantes en su condiciones metabólicas.
Semblanzas : Pese a todo el problema existe, Dr Cuero.
Dr.CC: Claro que existe, por eso se lo estoy señalando. De ahí viene todo este enredo de las quejas del paciente. Quiero puntualizar que una cosa es que no se atienda al paciente con la calidez que merece, no porque no se quiera sino porque no se puede, y otra cosa es la calidad de la diálisis. O sea los pacientes no se quejan y no se pueden quejar de la calidad de la diálisis, porque los laboratorios reflejan que ellos se están dializando con calidad.
Semblanzas: ¿ pero se ha admitido que el problema existe, entonces la responsabilidad en quién recae?
Dr.CC: Si Usted me pregunta a mi la responsabilidad en quién recae yo diría que la responsabilidad ultima va a recaer en el sistema. Ahora no me va a decir que estoy como los políticos evadiendo la respuesta,, sino que Usted tiene que observar , como dijo un profesor nuestro que mientras la llave o sea la pluma no se cierre o no se regule, la entrada de pacientes a diálisis , esto va a continuar. Nosotros podemos sembrar el país de salas de diálisis y nosotros nos vamos a estrellar siempre con los tres mismos problemas:
Dr.CR.: Quisiera acotar que en cierta forma el Estado es responsable de instalar, de tener programas de prevención de estas dos enfermedades, pero también si a Usted se le dice, y no le entra, son palabras en oídos sordos, obviamente Usted va a caer, por más que lo traten de educar tiene que romper los paradigmas sociales. Aquí el hombre por naturaleza deja de tomar sus medicamentos antihipertensivos porque se va a tomar unos tragos, o deja de tomar el medicamento por que tiene la convicción de que le va producir algo de impotencia sexual. Por eso es que Usted ve que cuando se toman los tragos hay muchas hemorragias cerebrales. Por esto porque quedan, y eso es una carga a todo el sistema de salud, personas que están incapacitadas, que quedan con secuela, en las filas de pensionados y que a la larga van a caer también en el programa de hemodiálisis. También hay una responsabilidad en la población de quererse. Uno tiene que empezar queriéndose uno mismo.
Semblanzas : ¿Podemos decir que esto es parte de la crisis de la CSS?
Dr.CR: La CSS esta en crisis es cierto, pero esto es una crisis del país, esto no es una crisis de la CSS, es una crisis de todos, suya, mía, del Minsa y de la CS, porque Usted también tiene que contribuir.
Semblanzas: Ciertamente es que es una crisis de todos, pero hay responsabilidades administrativas en este país, y no todos estamos metidos en esa responsabilidad administrativa. Para eso se han elegido y designado autoridades. ¿Cuáles son las respuestas que tienen esas autoridades?
DrCR: Estoy totalmente de acuerdo.¿Cuál es la génesis del problema del hacinamiento? No son las malas políticas de la administración. La génesis ya la hemos explicado.
Semblanzas: Entonces si esto sigue creciendo nos seguiremos justificando en el problema del hacinamiento?
Dr.CC: El hacinamiento es una consecuencia no es una causa.
Semblanzas: Y está ahí, y está generando otros problemas.
Dr.CC. Actualmente qué se está haciendo? 1- La ampliación del hospital Susana Jones Cano: 2 se están dando los pasos para la creación de una sala de tratamiento dialítico en el área oeste, dela provincia de Panamá, en Chorrera. Pero eso es para solucionar los problemas de ahora. Pero ese no es el punto. La Asociación Nacional de Nefrología sigue y seguirá insistiendo en que mientras no haya políticas nacionales que traten de prevenir la hipertensión y la diabetes por el gusto que sigamos formando nefrólogos.
Semblanzas: Pero es a largo plazo Dr, cuáles son las medidas inmediatas?
Dr.CC: A corto plazo la apertura de la Sala de diálisis en el Susana Jones. Abriendo esa sala va a desaparecer el quinto turno aquí.
Semblanzas: En el caso de las enfermeras ¿qué medidas se están contemplando?
Dr. CC. Nosotros no podemos, porque mientras no hay enfermeras disponibles de donde la vamos a sacar.
Dr. CR: Pero cómo yo le puedo decir a alguien que está en sexto año que vaya a tomar una carrera que no quiere, que no ofrecen alternativas o atractivos.
Semblanzas: Entonces Ustedes están de manos atadas.
Dr. CR. En ese aspecto nosotros no tenemos opciones. No entrenamos enfermeras, las entrena la facultad de enfermería de la Universidad de Panamá. Allí accesan muchachas, jóvenes que salen del sexto año de las escuelas secundarias y es su opción la profesión de acuerdo a sus necesidades sus gustos, su vocación.
Dr.CC: Nosotros aquí en el hospital, como le ha podido explicar el Dr Camilo Rodríguez, el como Director Medico no podemos sacar enfermeras por ejemplo de las salas de intensivo para pasarlas a la sala de hemodiálisis, pues entonces queda el intensivo sin enfermeras. Asimismo como hay carencia de enfermeras en la sala de diálisis, hay carencia de enfermeras a nivel del resto de las salas del hospital.
Semblanzas: En otra conversación Norberto Muñoz, presidente de la Asociación, habló sobre las recientes conversaciones con las autoridades de salud.
NM: Hemos conversado con el Ministerio de Salud también, y supuestamente las últimas conversaciones ellos dijeron que iban a licitar, con las compañías de las máquinas, de insumos para abrir centros tanto en San Miguel Arcángel, en Chepo, en Chorrera, periféricas para aliviar el problema pero también,
Semblanzas: La enfermedad genera un cambio de situación psicológico?
NM: Si por eso es que nos atienden psicólogos.
Semblanzas: Cuántos psicólogos los atienden a ustedes?
NM: Ahora tenemos uno, nada mas. El otro problema es con los medicamentos, hay un medicamento que toman ellos para que mantengan su injerto, quieren parece no sé. Se hicieron muchas licitaciones, aquí estamos todos discutiendo las licitaciones y ha entrado gran cantidad de genéricos. Está bien que la Caja del Seguro Social no pueda comprar todos los medicamentos hoy mismo pero se aprobó y se acordó que los pacientes de enfermedades críticas se le iba a dar el mejor medicamento para su tratamiento.
Semblanzas: Usted tiene también estadísticas de la situación de los dializados, cuántos hay por provincia , porque yo entiendo que la que más genera pacientes es Coclé y la que menos genera es Chiriquí.
NM: Para nosotros es delicado cuando se juega con los medicamentos porque son medicamentos de uso estricto. Los renglones terapéuticos de los medicamentos de nosotros son muy cortos, la ventaja terapéutica es muy estrecha, un poquito menos te ocasiona daño un poquito mas te ocasiona daño, o sea que el margen del médico para elegir el medicamento es muy estrecho, entonces tu no puedes practicar con otro medicamento para saber si ese medicamento va a funcionar, porque perder un injerto te puede ocasionar esperar los próximos 10 años, o los próximos 3 años o morir en la espera, entonces nosotros estamos peleando porque se incrementen, porque se fortalezcan los programas de transplantes en nuestro país. Si no pueden garantizar medicamentos de calidad para estos transplantes, entonces para qué invertimos el dinero del Estado haciendo transplantes, porque el dinero del Estado, ya sea de la Caja o del Ministerio sigue siendo el dinero del Estado.
Semblanzas: Conocer a un paciente de hemodiálisis, conversar con ellos y percibir sus ansiedades y su temor por el hilo del que cuelga su vida produce una preocupación intensa y una solidaridad inmediata. Almenos eso ha sucedido con quien suscribe este artículo. Es posible que para quienes conviven con ellos se trate solo de pacientes inmersos en estadísticas o en el transcurrir lógico que implica su inevitable deterioro. Pero, colocados en su lugar, no hay dudas que como los más sanos, se trata del normal apego por la vida, y en ese camino es posible que todos nos sumenos a su esfuerzo.
