Este programa es la cara más visible de la Institución y el de mayor cobertura de casi 2/3 de la población nacional en Atención Médica y Prestaciones Económicas.
Está compuesto por dos sub programas:
a) Población Cubierta.
(i) Los Asegurados
Los trabajadores del sector público y privado.
Los trabajadores domésticos.
Los pensionados por vejez, invalidez, muerte y riesgo profesional de la Caja de Seguro Social.
Los jubilados a cargo del Estado.
Los asegurados voluntarios. Grupo compuesto de personas que voluntariamente han solicitado su ingreso al seguro social por ser trabajadores independientes o que trabajan en organismos internacionales o misiones diplomáticas o consulares acreditadas en el país o personas que han dejado de trabajar. Además, por mandato del Decreto Ley 9 de 1962, ampliado por la ley 15 de 1975, son asegurados dentro de este programa:
(ii) Los Dependientes
La esposa o compañera de los trabajadores antes mencionados y de los pensionados, jubilados y asegurados voluntarios.
Los hijos de los trabajadores, pensionados o de los jubilados y de los asegurados voluntarios; menores de 18 años o de 25 años, si son aún estudiantes y los hijos inválidos mientras dure la invalidez.
El padre incapacitado para trabajar o aquél mayor de sesenta años y/o la madre de los asegurados.
(iii) Las Prestaciones o Beneficios.
La población cubierta por este seguro tiene derecho a recibir:
Atención médica ambulatoria o sea la que se ofrece en el consultorio.
Atención hospitalaria.
Medicamentos,
Atención odontológica.
Servicios de radiología y laboratorio.
Estos servicios pueden ser brindados en las instalaciones propias de la CSS o en aquéllas que la misma contrate, sujeta al reglamento de Prestaciones Médicas que define la amplitud de los servicios concedidos. Además, los pensionados y jubilados pueden recibir un reembolso por la adquisición de lentes y prótesis dentales de la mitad del gasto en que incurran.
La población cubierta por el seguro tiene derecho a recibir subsidios en dinero en caso de:
Enfermedad: Subsidio diario igual al 70% del salario diario promedio en los últimos dos meses antes del inicio de la incapacidad.
Maternidad: A la trabajadora o asegurada voluntaria, subsidio semanal igual al 100% del salario promedio semanal en los últimos 9 meses de cuotas y se paga por 14 semanas.
La ley establece para este programa que, si después de cubrir los gastos, existen excedentes de los ingresos en el año, estos deben constituir una reserva para cubrir las fluctuaciones que ocurran en los gastos futuros.
Este es el programa dirigido a pagar prestaciones en dinero, en forma de pensiones o indemnizaciones, en los siguientes casos:
(i) Cuando sufra una enfermedad invalidante que no le permita seguir trabajando y que no sea producto de una enfermedad o accidente de tipo laboral.
(ii) Por razón de la edad,
(iii) Al fallecer el asegurado o pensionado.
Siempre y cuando cumplan con los requisitos establecidos en la ley y sus reglamentos.
a) Las Prestaciones o Beneficios.
A los asegurados en este programa se les reconocen:
Pensiones por invalidez,
Pensiones por vejez.
Pensiones al fallecer que son los siguientes:
(i) La esposa o compañera del asegurado o pensionado fallecido.
(ii) Los hijos del asegurado(a) menores de 18 años o inválidos.
(iii) El pensionado o pensionada fallecido.
(iv) En el caso que el asegurado no tiene esposa o compañera o hijos con derecho a la pensión como sobrevivientes, pueden recibir una pensión uno de los siguientes: la madre o el padre o los hermanos del fallecido menores de 14 años que vivieran a cargo del trabajador
(v) Asignaciones familiares por vejez o invalidez, que representa una suma adicional que recibe el pensionado(a) por tener esposa o compañera e hijos menores de 18 años o inválidos a cargo.
(vi) Subsidios de funerales; en el caso de que el/la asegurado(a) quien no cumpla con los requisitos para obtener una pensión, se reconoce una indemnización en el caso de muerte se puede conceder incluso un subsidio de escolaridad a los huérfanos menores de edad.
b) Reservas.
Por ser las prestaciones o beneficios de este programa pagadero a largo plazo, la ley determina la necesidad de constituir una reserva para el pago de las mismas.
El monto de esta reserva al final de cada año debe ser igual a la suma de los capitales de cobertura de las pensiones que se estén pagando a ese momento. El Capital de Cobertura es el monto de dinero que invertido permitirá pagar al pensionado o viuda su pensión hasta el momento en que termine el derecho a la misma o muera.
1. Población Cubierta.
Los trabajadores del sector público o privado.
Los aprendices en ambos sectores, aún cuando no sean remunerados.
2. Las Prestaciones o Beneficios
El programa concede beneficios en:
(i) Especies: Servicios preventivos, atención médica curativa y rehabilitadora; y la cual incluye las prótesis y equipo de soporte que requiera mientras la requiera.
(ii) Dinero:
(a) Subsidios de incapacidad temporal, mientras dure en tal estado.
(b) Indemnizaciones por lesiones permanentes que produzcan una incapacidad menor de hasta el 35% para realizar su labor habitual.
(c) Pensiones permanentes por lesiones o enfermedades profesionales invalidantes, si la incapacidad limita en más de 35% el desarrollo habitual laboral del trabajador.
(d) Pensiones a los familiares dependientes.
(e) Subsidios de funeral.
3. Reservas.
Al igual que para el programa de IVM, las reservas del programa para las prestaciones a largo plazo se establecen como la suma de los capitales de cobertura de las pensiones, estableciéndose entonces una solidaridad intergeneracional.
En este programa se concentran las actividades administrativas en general de la Institución, pero no incluye los gastos administrativos directamente ligado con la producción del servicio de atención médica.
Al igual que en el programa de Enfermedad y Maternidad los excedentes que se produzcan en el año entre los ingresos y gastos del programa.
La CSS es un sistema de seguridad solidaria de los asegurados tanto intra como intergeneracional porque los fondos que financia los programas no son de cuentas individuales, pertenece al conjunto de los pares. La seguridad social consta de dos pilares, uno de cumplimiento forzoso que administra la CSS y el otro optativo, consagrado en el sistema tributario en el rubro del ISR, ya que el Estado reconoce hasta 10% de deducciones del ingreso bruto del individuo.
Además, en la Reforma Fiscal recién aprobada, el Gobierno Torrijos fortaleció el concepto eliminando el impuesto de la persona natural con relación del ahorro, al alcanzar la edad de jubilación en los fondos de pensiones reconocidos legalmente en el país.
Comprende los beneficios recibidos en relación a las contribuciones de la misma generación y responde al criterio de quienes ganan más, pagan más.
Se refiere a las contribuciones colectivas del capital de cobertura parcial, así los beneficios recibidos por una generación son parcialmente pagados por las futuras generaciones y se garantizan los pagos de las pensiones establecidas por la ley de las anteriores generaciones: la transferencia generacional.
Entre 1/10 y 2/3 de la población adulta mayor recibe pensiones en los países de Latinoamérica.
Como se puede apreciar en la tabla anterior, a pesar de nuestra inconformidad con la cobertura poblacional de los asegurados, comparativamente la nuestra (60%) es mayor que el de nuestros vecinos, salvo Argentina que nos supera. Estados Unidos y Canadá han alcanzado coberturas mayores que la nuestra, además, tienen programas de una red de seguridad mínima de bienestar social que constituye el elemento de un tercer pilar que carecemos en Latinoamérica.
La siguiente tabla muestra el estado de fondos al cierre del año fiscal 2004:
Se puede observar que los tres programas de prestaciones de servicios y económicos experimentaron un déficit financiero que necesitó la utilización de sus respectivas reservas y solamente el programa de administración alcanzó un superávit.
A pesar de los esfuerzos administrativos del nuevo Director General, René Luciani, que redunda en un ahorro de B/.15 millones (30%) con el nuevo programa de precio único en la compra de la medicina, la reducción de la planilla abultada, etc., es claro que la tendencia del déficit en estos programas, si no tomamos las decisiones conducentes a resolver la crisis de la Caja, agotará las reservas. La del programa de Enfermedad y Maternidad en el próximo año.
Además, estamos muy conscientes del clamor popular que el programa de EM, que brinda el servicio utilizado muy a menudo por la población, es deficitario en cuanto a la atención ofrecida y, corroborado por los funcionarios de la CSS, si entra en crisis, el deterioro será mayor y habrá una racionalización del mismo en forma casi natural para minimizar la carga del Gobierno Central.
La situación financiera y administrativa de la CSS requiere "cirugía mayor" urgente, como lo dijo el Señor Presidente Martín Torrijos en su discurso el pasado martes cumpliendo con su deber ante la Asamblea de Diputados. Tenemos que ordenar la casa para asegurar tu Seguro Social.
