La ablación endometrial es la remoción o destrucción del endometrio (capa interna del útero). Es una alternativa para la histerectomía en mujeres con menstruaciones abundantes que no quieren someterse a histerectomía. La mayoría de las pacientes que tuvieron una ablación endometrial no tienen sangrado o éste es de baja cantidad.
La ablación endometrial se reali-za con un histeroscopio o resectos-copio. Este procedimiento fue desarrollado por el Dr. Goldrath en 1979 usando un láser Nd:YAG. Los resultados con el uso del láser son excelentes pero la corriente eléctrica de alta frecuencia para el resectoscopio es mejor. El resectoscopio también se puede usar para remover miomas y pólipos del interior de la cavidad uterina.
El resectoscopio puede ser utilizado de diferentes maneras. Con el "roller-ball" un electrodo con forma de bola que se utiliza para liberar energía al endometrio. Esto destruye el endometrio. Otro método es el "endo-myometrial" que reseca el endometrio y parte de las capas subyacentes. A veces el roller-ball se usa para coagular la pared del útero luego que el endometrio se reseca. Hay muchas variantes a esta técnica que de todas maneras no cambian los resultados. Por ejemplo, hay un tipo de electrodo que permite "vaporizar" el tejido y existe un resectoscopio con un dispositivo que remueve automáticamente el tejido.
El raspado uterino es un proce-dimiento donde se raspa el endometrio a ciegas; es como cortar el césped con los ojos cerrados, muchas partes van a quedar sin cortar. Además, con un raspado uterino se remueve la capa superficial solamente, como al cortar el césped. Salvo que se remueva el "suelo", el efecto no va a ser a largo plazo. De hecho, no hay ningún trabajo que muestre que el raspado es mejor que la ablación endometrial.
A pesar de que el resectoscopio tiene buenos resultados, no es fácil de realizar. Otros métodos para destruir el endometrio han sido investigados. Dos dispositivos en forma de globos han sido estudiados: el Thermachoice(tm) y el Vestablate(tm). El Thermachoi-ce(tm) usa un globo que se introduce en la cavidad uterina a través del cérvix y agua caliente circula por dentro del globo. El Vestablate(tm) tiene electrodos de metal en la superficie con sensores que regulan la temperatura. Cuando el dispositivo se activa la corriente de radiofrecuencia se aplica a los electrodos y una computadora regula la temperatura necesaria para destruir el endometrio
La ablación endometrial se desarrolló para el tratamiento de las menstruaciones con mucho sangrado (hipermenorrea). La mayoría de las pacientes no tendrán más el período o tendrán poco sangrado luego de este procedimiento. Algunas mujeres quieren la garantía de que no tendrán más sangrado pero eso se puede asegurar únicamente con la histerectomía. Por otro lado, las mujeres que tenían menstruaciones muy abundantes que interferían con el quehacer diario, están muy conformes con tener menstruaciones con menor sangrado luego de un procedimiento ambulatorio. La amenorrea (falta de menstruaciones) ocurre en más del 50% de las pacientes. La ma-yoría de las pacientes postmenopáusicas, sin embargo, no tendrán más sangrado luego de la ablación endometrial.
La causa más frecuente de sangrado es el crecimiento del endometrio nuevamente por adenomiosis (el endometrio crece en la pared del útero). La adenomiosis profunda es una de las causas más frecuentes de fracaso de este procedimiento. Si se sospecha una adenomiosis profunda, la ablación endometrial no sería el tratamiento de elección en esa paciente.
Los miomas que están dentro del útero (intracavitarios o submucosos) pueden ser resecados en el momento de la ablación endometrial. Si los miomas están en la pared del útero, no pueden ser extraídos con el resectoscopio aunque es posible utilizar otros métodos. Si los miomas permanecen en la pared del útero, podrían crecer y requerir cirugía, incluso si el problema de las pérdidas estuviera resuelto. Los factores a tener en cuenta para esta decisión es la tasa de crecimiento del mioma en el último tiempo y la edad de la mujer, ya que cuanto más cerca de la menopausia, menor tiempo para crecer tendrán. Por ende, una paciente de 48 años con miomas grandes con cre-cimiento lento y con pérdidas abundantes sería una buena candidata a una ablación endometrial. Mientras que una mujer de 38 años con miomas de tamaño intermedio en la pared del útero, que creció considerablemente en el último año, probablemente necesitará cirugía luego de la ablación endometrial.
La ablación endometrial destruye el endometrio, por lo tanto no puede indicarse a una paciente que desea conservar su fertilidad. Las pacientes que tienen una patología premaligna o maligna en el útero no son candidatas a una ablación. Las pacientes con dolor severo, excepto que fuera por un mioma intracavitario, son mejores candidatas a otros tratamientos.
La mayoría de las mujeres que presentan hipermenorrea (mens-truaciones con abundante sangrado) que no puede controlarse con tratamiento médico y no tienen ningún otro inconveniente que amerite una histerectomía, serían buenas candidatas a la ablación. Los riesgos son bajos en manos avesadas. El procedimiento se realiza en el consultorio y la paciente puede retornar a sus actividades cotidianas en pocos días. Un bajo porcentaje de mujeres bien seleccionadas requerirá una histerectomía pero la gran mayoría no.
Es de gran ayuda consultar a un ginecólogo que esté familiarizado con la técnica y conozca las distintas alternativas. El médico deberá tener en cuenta el tratamiento médico y discutir con la paciente las ventajas y desventajas de todas las opciones posibles.
Sitio del Dr. Indman. Alternativas en Ginecología: http:// www.eGyn.com
NOTA: El autor es Profesor Clínico de Ginecología y Obstetricia en la Universidad de Stanford, California. Asesor de Obgyn.net http://www.obgyn.net
