Hace veinticinco años, cuando la noción enfermedad mental era ampliamente discutida, no hubiera sido posible hablar de enfermedades del siglo XXI.
Desde entonces, la Psiquiatría ha llevado a cabo un esfuerzo, para mí sin duda impresionante, para profundizar en sus raíces, redefinir su razón de ser y plantear la investigación de las enfermedades mentales y el diagnóstico y tratamiento de los enfermos a partir de premisas más sólidas, eficaces por lo tanto más justas.
La crisis de finales de la década de 1960 se configuró en torno a lo que de un modo vago se denominó anti-psiquiatría.
Se trataba de una corriente de pensamiento y acción nacida en el mismo seno de la Psiquiatría, si bien encontró resonancias externas en el romanticismo de una época que pretendió defender los derechos individuales, civiles frente a las fuerzas opresoras de instituciones sociales.
El movimiento, muchas veces tomando la parte por el todo, proclamaba que puesto que la enfermedad mental no era más que el artificio del hecho de diagnosticar, la abolición del diagnóstico acabaría con ella.
Las fuentes psiquiátricas de la anti-psiquiatría más destacadas son: Muchos psiquiátrias se encontraban incómodos con un modelo médico de enfermar ciertamente estrecho; la investigación epidemiológica había puesto de manifiesto relaciones entre condiciones sociales y enfermedad mental; los acontecimientos biográficos y las manifestaciones patológicas se imbricaban en un desarrollo unísono y la vida cotidiana del enfermo mental era rica en discriminación, rechazo y estigmatización.
Por otra parte, los tratamientos biológicos recién aparecidos y una mejor organización de los establecimientos asistenciales había llevado al convencimiento que las manifestaciones más alarmantes de la enfermedad mental, tales como la agitación o la agresividad, podían ser controladas, es decir, no pertenecían a las características esenciales de un sujeto, el enfermo violento, sino que eran atributos exógenos y extraños a una persona.
La psiquiatría de entonces estaba atomizada en escuelas de pensamientos diferentes y a menudo antagónicas, cada una de las cuales creía tener explicación para toda la patología mental y también para la naturaleza humana (si sólo el ser humano es capaz de enloquecer, la locura es una clave para descifrar la condición humana).
Desde esa profunda crisis la Psiquiatría renació volviendo a sus orígenes más médicos, es decir buscando una mejor delimitación de las enfermedades mentales, una mejor definición de sus diversas formas específicas e integrándose con el resto de la medicina.
Desde 1980 se acepta que son las manifestaciones clínicas, los síntomas y la evolución, lo que define a las enfermedades, y no la hipótesis sobre su origen. Esta perspectiva, avalada por un consenso internacional amplísimo, por estudios de campo e investigaciones en los que han participado varios cientos de psiquiatras y otros especialistas, ha dado lugar a la clasificación de la Asociación Psiquiática de los Estados Unidos (conocida como DSM-IV) y a la de la Organización Mundial de la Salud (CIE-10), que son aceptadas universalmente como un lenguaje común.
Quiere esto decir que enfermos con los mismos síntomas recibirán tratamiento similares en Gabón, Panamá, Australia, Bolivia, Gana, Abisinia, Valencia o Houston. Para lograrlo, el diagnóstico es el primer paso en la toma de este tipo de decisiones. La integración con el resto de la medicina ha recibido un gran impulso de la investigación biológica.
La Psiquiatría es hoy día un elemento esencial de la Nuerociencia.
Investigar no es posible si no es parte de una definición clara de las diversas enfermedades mentales.
No hay una base biológica de la enfermedad mental, ya que son diferentes las alteraciones cerebrales en cada enfermedad mental. Esta especificidad afecta a los tratamientos y así, no es posible hablar de farmacoterapia o psicoterapia, sino de familias de fármacos y técnicas psicoterapéuticas diferentes para patologías distintas.
Antes, el psicoanálisis, la psicología del comportamiento o cualquier otra escuela, ofrecían un tratamiento para toda la patología.
Como señalaba arriba, una versión de la naturaleza humana incompatible con las de otras perspectivas, de ahí la ferocidad de los enfrentamiento escolásticos.
Hoy se sabe, que la técnica psicoterapéutica que necesita un enfermo obsesivo no eficaz en otro deprimido o en un fóbico y viceversa, por ejemplo. La integración de la psiquiatría con el resto de la medicina también ha sido asistencial.
El cierre de los manicomios se acompañó, en algunos países, de la apertura de unidades en hospitales generales. Estas unidades se ocupan de enfermos psiquiátricos, generalmente durante los episodios agudos de su enfermedad, pero también de aspectos psicológicos de enfermos de otras especialidades.
Así se ha llegado al convencimiento que el llamado modelo médico era restrictivo para la psiquiatría y también para el resto de la medicina, y que la Psiquiatría de hace treinta años mejor hubiera dirigido sus esfuerzos a enriquecer el modelo con aspectos psicosociales en lugar de dejarlo abandonado.
¿Cómo será el futuro? Tres grandes líneas de desarrollo vienen a mi mente. La primera está en relación con una cada vez mejor definición y descripción de las distintas formas de enfermedad y la aplicación cada vez más precisa de técnicas específicas de tratamiento, a la vez aceptadas internacionalmente.
El segundo aspecto tiene que ver con nuevos caminos en investigación sobre el cerebro y sobre la psicopatología y la psicología, en torno a elementos funcionales elementales.
Se trata de conocer cómo grupos neuronales (módulos) resuelven tareas concretas (anticipar lo percibido, distinguir lo relevante, identificar lo amenazante, etc.), y de cómo a través de ellas, el cerebro construye la realidad de cada uno, se adapta al entorno, construye nuestro mundo interior y exterior y se relaciona con otros módulos de otros cerebros de otros seres humanos para una vida en sociedad.
La tercera vía es la desaparición progresiva de la estigmación de la enfermedad mental.
Sólo individuos y sociedades maduras son capaces de enfrentarse con las angustias radicales de la condición humana, el temor a la muerte y el temor a la locura, y aquello que las hace posible.
Así como hemos asistido a la aceptación de la existencia de enfermedades tan destructivas como el cáncer, apoyada por grandiosos esfuerzos para combatirla (por ejemplo, como la campaña de "América contra el cáncer" de los Estados Unidos), se están iniciando pasos semejantes en el campo de la enfermedad mental.
La legislación de muchos países, entre otros el nuestro, comienza a no considerar al enfermo mental como un ser particular y la discriminación legal va desapareciendo, si bien aún tardarán en cambiarse actitudes sociales que se basan en una discriminación mucho más sutil.
Esta desaparición del "hecho diferencial del loco", como las tantas otras minorías marginadas, está apoyada por resolución de las Naciones Unidas. No es un proceso fácil ni terminará pronto.
Por ejemplo, en momentos en los que la economía sanitaria ha adquirido gran importancia, se menciona a menudo lo difícil que es prestar atención a las enfermedades mentales por lo crónicas que son o por abuso del "riesgo moral", que es consecuencia de la dificultad para objetivar su presencia, cuando los datos de un sinfin de investigaciones avalan lo contrario, que no es más costoso el tratamiento de la enfermedad mental y que los cuidados de los aspectos psicológicos de otra patología reduce sus costos.
