Reconsideran la aplicación de RCP a pacientes mayores

Hace unos meses, una ambulancia llevó a una mujer de más de 90 años al Hospital Brigham and Women’s en Boston. Su cáncer de mama metastásico había entrado en sus etapas finales, y ella había iniciado cuidados terminales en su hogar. Sin embargo, un familiar que esa mañana la había descubierto inconsciente había llamado al 911.

Los paramédicos determinaron que estaba en paro cardiaco, iniciaron reanimación cardiopulmonar (RCP) y le introdujeron un tubo de respiración por la garganta.

“Es un escenario común”, dijo Kei Ouchi, médico de urgencias e investigador en el Brigham and Women’s que revisa tales casos. “Y no va a tener un buen desenlace”.

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La presión sanguínea de la paciente siguió bajando pese a la medicación intravenosa.

“Ella trataba de morir, y era sólo cuestión de tiempo antes de que volviera a caer en paro”, dijo Ouchi .

Los médicos se reunieron con la familia de la paciente, y explicaron que sus posibilidades de supervivencia eran sumamente bajas y que podría sufrir daño cognitivo si vivía. La familia estuvo de acuerdo en detener la reanimación y regresar a medidas paliativas, y la mujer murió antes de 24 horas.

“¿Debería siquiera haberse iniciado la RCP para esta paciente?”, preguntó Ouchi.

Es una pregunta que surge con mayor frecuencia a medida que la gente vive hasta edades avanzadas.

“Muchos de nosotros en la práctica diaria tenemos la percepción de que por lo regular hacemos reanimaciones que son en vano desde el principio”, dijo Patrick Druwé, médico de cuidados intensivos en el Hospital Ghent University en Bélgica.

El equipo de Druwé organizó una red internacional para encuestar a profesionales de la salud en Europa, Japón, Israel y Estados Unidos. El estudio más reciente del grupo, publicado en la revista The Journal of the American Geriatrics Society, analizó la RCP para adultos mayores de 80 años que tuvieron paro cardiaco extrahospitalario.

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Los resultados destacan no sólo sus pésimas tasas de supervivencia, sino la frecuencia con la que los profesionales médicos apoyan la reanimación de todos modos.

En esta muestra, a unos 600 profesionales de la salud se les pidió que recordaran a su paciente más reciente mayor de 80 años que había sido sometido a RCP. ¿Estuvieron totalmente de acuerdo con iniciar la reanimación? ¿Se sentían seguros de que no se debería haber iniciado la reanimación? ¿O estaban inseguros?

Sólo el 2 por ciento de estos pacientes sobrevivió el tiempo suficiente para dejar el hospital. Sin embargo, más de la mitad de los profesionales de la salud creía que la RCP fue apropiada en esos casos. Sólo el 18.5 por ciento la consideró inapropiada.

En un paro cardiaco, una minoría de los pacientes tiene lo que se llama un ritmo “desfibrilable”: el corazón trabaja, pero de manera irregular, y bombea sangre de manera ineficaz. Al usar RCP y luego un desfibrilador para aplicar impulsos eléctricos al corazón se puede restaurar la circulación y salvar la vida del paciente. Sin embargo, para los pacientes con ritmos no desfibrilables —cuando el corazón muestra actividad eléctrica, pero no bombea en lo absoluto— las tasas de supervivencia caen marcadamente.

La proporción de paros cardiacos que involucran ritmos no desfibrilables aumenta con la edad. En esta muestra, casi el 90 por ciento de los intentos de RCP involucró este tipo de ritmo. Los investigadores también hallaron que en más del 40 por ciento de estos casos los rescatistas no tenían “testigos”, es decir no tenían información de cuánto tiempo tenían en paro los pacientes; las probabilidades de una reanimación exitosa disminuyen un 10 por ciento con cada minuto.

Ninguno de los pacientes de edad avanzada con ritmos no desfibrilables y paros cardiacos sin testigos sobrevivió a la hospitalización. No obstante, el 44 por ciento de los médicos consideró que esos intentos también fueron apropiados.

El estudio tuvo limitaciones, como depender de la memoria de los encuestados. Pero otra investigación ha documentado desenlaces desalentadores después de una RCP para un paro cardiaco extrahospitalario a edad avanzada, aunque los resultados de la reanimación han mejorado en general.

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Como con cualquier intervención, la RCP tiene sus propios riesgos: huesos fracturados, órganos lacerados, trauma para el paciente y la familia, gastos, desvío de servicios de pacientes con más probabilidades de beneficiarse, incluso muertes por accidentes de tráfico.

“Como investigadora de resucitación, quiero salvar a todos”, dijo Monique Starks, cardióloga en la Facultad de Medicina de la Universidad Duke, en Carolina del Norte. “Pero creo que hemos entrado en esta zona donde intentamos escapar de la muerte ordinaria”.